Oral faryngal dysfagi

Bruk av EMG-biofeedback ved behandling av oral faryngal dysfagi

Maggie Lee Huckabee, M.A., CCC/SLP
Senior Speech Language Pathologist
Dysphagia Specialist Massachusetts General Hospital Boston, MA

Innledning

Oral-faryngal dysfagi er en vanlig følgesykdom til mange ulike akutte og kroniske sykdommer, blant annet cerebrovaskulær sykdom(16), traumatisk hjerneskade(9), oral-faryngal carcinom(2) og et mangfold av degenererende neuromuskulære sykdommer(5). Svelgevansker kan føre til vesentlige forsinkelser i rekonvalesensen, feilernæring, dehydrering(14), lungekomplikasjoner som kan føre til lungebetennelse og fare for død(3).

Vanlige problemer omfatter muskulatursvakhet i lepper, munn, tunge, gane, svelg og spiserør, dårlig bevegelseskoordinering, kirurgisk fjerning av vev og redusert følelse i munnhulen og svelget, som fører til forsinket stimulering av svelgingen(11). I løpet av de siste 5-10 årene har det vært en vesentlig bevegelse mot rehabiliterende behandling av dysfagi.

Behandling av dysfagi brukes både for å kompensere for oral-faryngale svelgeproblemer og for å endre fysiologien i svelget ved hjelp av muskeltrening. Dermed oppnås en langtidsvirkende forbedring av svelgingen(11). Mange av de kjente behandlingsstrategiene krever at pasienten omgjør en tidligere automatisk fysiologisk funksjon til en viljestyrt motorisk respons. For mange pasienter, både med og uten assosierte kognitive problemer, er det en utfordring å innfinne seg med at svelgeatferden skal endres. Det er liten kognitiv bevissthet om hvordan et svelg utføres. Dette betyr at svelgeterapeuten ofte møtes med forvirring, frustrasjon og manglende evne fra pasientens side til å samarbeide om egen behandling.

EMG-biofeedback gir lyd- og bildesignaler som skal hjelpe pasienten til å lære og praktisere dysfagibehandlingsøvelser(4). EMG-signalet omgjør den tidligere automatiske responsen til en konkret gjengivelse av en oral-faryngal bevegelse. Når pasienten kan se hvordan svelget faktisk skjer, kan han/hun bevisst overvåke og endre svelgeatferden. Pasienten kan tydelig se effekten av bestemte kompensasjons- og terapistrategier og sette seg synlige, realistiske og oppnåelige mål. I tilfeller der terapien betales av en tredjepart, gir EMG-biofeedback kvantitative data som kan dokumentere pasientens fremgang i behandlingen.

Behandlingsprotokoll

Behandling av oral-faryngale svelgeproblemer avhenger av nøyaktig diagnose. Før det brukes behandlingsprotokoller, må det derfor foreligge en grundig diagnostisk evaluering som er utført av en kvalifisert språkpatolog. Bestemte øvelser for behandling av neurofysiologiske problemer har blitt beskrevet i dysfagilitteraturen(1,10,11).

Omfanget av denne protokollen gjør det ikke mulig å inkludere en utfyllende beskrivelse av dysfagi-abnormaliteter og utvalgte behandlingsstrategier for disse. Den vil bare omfatte en beskrivelse av de behandlingsstrategiene som særlig forbedres av biofeedback-overvåking.

Bruke MyoDac 2TM / MyoCompTM

Både MyoComp-systemet og andre dataassisterte EMG-biofeedbacksystemer gjør det mulig å lagre pasientbiografi, forsikringsinformasjon og medisinske opplysninger for pasienten på en egen diskett. Den hentes via databasemodusen på hovedmenyen. I tillegg gjør delen med fremdriftsnotater det mulig for terapeuten å lagre øktinformasjon om typen behandling som gis, pasientens respons på behandlingen og annen relevant informasjon. Denne informasjonen kan legges på disketten før eller etter en økt, ved hjelp av overvåkingsmodusen på hovedmenyen.

Innstillinger på MyoDac 2TM

Innstillingen for økning er på x10 for et resultat på mellom 0 og 100 uV.

Innstillinger på MyoCompTM-systemet

· Ønskede alternativer for lyd-feedback og synlig kontrast på EMG-linje i bakgrunnen.

Overvåking

For tokanals oppgaver brukes Channel 1 Top, Channel 2 Bottom.

· For énkanals oppgaver brukes Channel 1 Center.

· Tid - som ønsket. Innstilling på 15 sekunder gir mer respons til pasientene i de tidlige fasene av behandlingen.

Enkanals overvåking

For overvåking som ikke er datastyrt eller for hjemmetrening kan den bærbare enkanals elektromyografen MyoTracTM brukes.

Oralmotoriske ansiktsøvelser

I tilfeller av ensidig cerebrovasculær skade eller kirurgisk fjerning og arrdannelse fra oral-faryngal carcinom kan svakheter i fjeset og asymmetri hindre tilstrekkelig bolus-kontroll ved spising. Oralmotoriske øvelser/ansiktsøvelser kan brukes til å forbedre funksjonen i svekkede muskler eller til å redusere stram hud etter arrdannelse. To muskler er utpekt til å trenes opp med biofeedback. Orbicularis oris er en sirkelformet muskel som går bakover fra buccinator-muskelen, med øvre og nedre muskelfibre som går inn i over- og underleppen. Denne muskelen er ansvarlig for svelgefunksjonen som opprettholder bolus i munnhulen. Buccinator-muskelen er et flatt bånd av muskler som rammer inn haken. Denne muskelen festes ved pterygomandibulær rafe og går inn i orbicularis oris. Buccinator og tyggemuskelen strammer kinnene ved tygging og svelging og gjør at kinnene utvider seg. Når hensikten med behandlingen er å øke symmetrien i sammentrekningene i orbicularis oris og buccinator, som ved ensidige cerebrale infarkter, kan biofeedback hjelpe pasienten til å oppnå lik styrke i den svekkede muskulaturen og den sterke, intakte siden.

Elektrodeplassering: EMG-sensorene festes med enkle overflateelektroder som er koblet til MyoScan(TM)-sensoren med forlengelsesledninger til elektrodene. Siden målet er funksjonell symmetri i ansiktet brukes to kanaler, slik at pasienten kan fokusere på å gjøre funksjonen i den svekkede hemiparetiske siden like sterk som i den friske siden. De aktive elektrodene plasseres over orbicularis oris eller buccinator, med jordelektroden foran muskelen (figur 1 og 2). Ved trening på å lukke leppene kan funksjonen i både over- og underleppen trenes. Men det er enklere å feste elektrodene ordentlig på overleppen.

Når målet er økt leppestyrke og lukking får pasienten beskjed om å snurpe sammen leppene og deretter slappe av, flere ganger etter hverandre (figur 3). Når målet er økt spenning i kinnene, får pasientene beskjed om å stramme kinnene mot tennene og deretter slappe av (figur 4). Det er vanligvis nødvendig å vise hvordan oppgaven skal utføres. For hver sammentrekning i orbicularis oris eller buccinator og den omliggende muskulaturen vil pasienten se en senkning i feedback-linjen som registrerer muskelaktiviteten. Den hemiparetiske siden vil vise redusert visuell feedback (figur 3a, 3b og 4a, 4b). Målet for behandlingen er å forme den hemiparetiske siden slik at den tilsvarer den sterkere, intakte siden av ansiktet. Periodisk berøringsstimulering kan utføres av terapeuten for å øke sensitiviteten og responsen mellom viljebestemte øvelser.

Faryngale faseøvelser

Elektrodeplassering: En triodeoverflateelektrode plasseres vertikalt under haken. De to aktive elektrodene midtstilles, med lik avstand til den indre enden av kjevebeinet og skjoldbruskkjertelen (figur 5). Palpering er nødvendig for at plasseringen skal bli nøyaktig.

Figur 5

Endret valsalva/anstrengt svelging

Et vanlig diagnostisk funn blant personer med dysfagi, er redusert eller svekket sammentrekning av faryngale strammemuskler som brukes til propulsjon av bolus gjennom svelget. Svakhet i disse musklene fører til at det etter svelgingen ligger igjen faryngale rester i bolus. Dette kan gjøre det vanskelig for pasienten å puste etter svelgingen. Et endret valsalva-svelg, eller et hardt svelg kan brukes som kompensasjonsstrategi for å tømme svelget under et måltid. I tillegg kan dette gjøres som en indirekte øvelse for å styrke ringmusklene i svelget. De øvre, mellomste og nedre ringmusklene er interne faryngale muskler som ikke lett nås med overflateelektroder. Direkte EMG-måling av disse musklene er ikke gjennomførbart. Selv om det kreves nærmere undersøkelse for å spesifikt dokumentere korrelasjonen, viser klinisk praksis et funksjonsforhold mellom økt farygal sammentrekning og sammentrekning av kjevemusklene. Når målet med behandlingen er økt sammentrekning i svelget, blir derfor elektrodene plassert slik at de treffer suprahyoid-muskulaturen. Denne muskelgruppen omfatter fremre muskelbuk på digastric-muskelen, stylohyoid-muskelen og mylohyoid-muskelen. Sammen er disse musklene primært ansvarlig for å heve strupehodet og tungen, samt fremre dislokering av cricoid, hyoid, strupehodet, luftrøret og tungen. Stylohyoid gir bakre dislokering av de ovennevnte strukturene med obliterasjon av orofarynx.

Pasienten bør først få grundig opplæring i hva svelgeproblemer innebærer og hva som er målene med behandlingen. Terapeuten demonstrerer teknikken på seg selv med full biofeedback-overvåking. Etter at elektrodene er blitt plassert på pasienten, blir han eller hun bedt om å forsøke ut strategien ved å svelge hardt og stramme musklene i nakken og skuldrene under svelgingen. Pasienten blir bedt om å produsere høye EMG-topper av kort varighet på videoskjermen (figur 6). Hensikten med behandlingen er å produsere stadig høyere resultater. Det settes en kvote for forventet økning for hver behandlingsøkt. Endringer i resultatene blir fremstilt grafisk for å dokumentere fremgangen.

Mendelsohn-manøvren

Det øverste inngangspunktet i spiserøret er markert av den cricofaryngale sphincter-muskelen (øvre oesofageale sphincter). Ved normal svelging er denne sphincter-muskelen tett lukket til svelgingen skjer. Vagusnerve-innervering og heving av strupehodet bidrar sammen til å åpne cricofaryngal sphincter i et kort øyeblikk. Dermed kan bolus gå ut av svelget og ned i spiserøret. Hos dysfagipasienter klarer ikke denne muskelen å opprettholde tilstrekkelig åpning eller å holde åpningen lenge nok. Dette fører til at det ligger igjen faryngale rester etter svelgingen, særlig ved pæreformet sinus. I tillegg kan et forlenget, økt press på cricofaryngal sphincter bidra til å utvikle av et Zenkers diverticulum umiddelbart nedenfor muskelen. Mendelsohn-manøvren er en behandlingsstrategi som er utarbeidet for å gjøre det enklere å åpne cricofaryngal sphincter. Denne strategien krever at pasienten frivillig øker og opprettholder hevingen av strupehodet og dermed strekker cricofaryngal sphincter. Fordi heving av strupehodet er den ønskede bevegelsen, overvåkes de samme musklene som for endrede valsalva-svelg, som nevnt over. Denne muskelgruppen omfatter den fremre muskelbuken på digastric-, stylohyoid- og mylohyoid-muskelen.

Som med endrede valsalva-svelg bør pasienten først få en grundig forklaring og demonstrasjon av behandlingsstrategien. Når elektrodene er plassert, får pasienten beskjed om å finne høyden på hevingen av strupehodet under svelgingen og holde posisjonen i flere sekunder før muskelkontrollen slippes og svelgesyklusen fullføres. Biofeedback-linjen former firkanter når strategien blir fullført nøyaktig (figur 7). Feedback-linjen hever seg fra grunnlinjen med heving av strupehodet for å starte svelgingen, opprettholdes over fra linjen mens hevingen av strupehodet holdes. Deretter går den tilbake til grunnlinjen når svelgingen fullføres. Behandlingsmålene omfatter en progressiv økning av både amplitude i registreringen og varigheten av hevingen i feedback-linjen fra grunnlingen.

Avslapning i den faryngale muskulaturen

Flere degenerative neuromuskulære sykdommer fører til dysfagisymptomer som krever at de faryngale musklene blir avslappet. Særlig fører ofte Parkinsons sykdom til en dårlig koordinert, hyperreaktiv respons på faryngal sammentrekning. En pasient med denne typen diagnose kan demonstrere tilstrekkelig sammentrekningsstyrke, men ved forsøk på å starte svelgingen oppstår en karakteristisk, famlende oppførsel. Pasienten kan forsøke å heve strupehodet flere ganger før svelgingen faktisk starter og fullføres. Når svelgingen endelig starter, blir effekten svekket på grunn av energien som tidligere er brukt (figur 8). Resultatet er et utilstrekkelig svelg med økt risiko for at det etter svelgingen ligger igjen faryngale rester, samt feilernæring på grunn av tretthet. I dette tilfellet er målmusklene de som brukes til hevingen av strupehodet (suprahyoid-muskelgruppen). Den ønskede atferden er avslapning, ikke sammentrekning, bortsett fra under svelgingen.

Hensikten med å slappe av i den faryngale muskulaturen før og etter svelgingen må forklares til pasienten. Etter at overflateelektrodene er festet, får pasienten beskjed om å slappe av i musklene i nakken og munnen til biofeedback-linjen er flat. Pasienten får deretter beskjed om å svelge. Ønsket oppførsel er en flat feedback-linje med én enkel topp for svelgingen.

Konklusjon

Flere andre forfattere har undersøkt bruk av EMG ved dysfagi-diagnose (6,7,8,12,13,15). Disse studiene består først og fremst i bruk av elektrodemyografi med subkutan nål ved dysfagidiagnose, og vitenskapelig dokumentasjon av normal svelgeatferd. Ytterligere forskning på disse områdene er nødvendig for å videreutvikle protokollene for bruk av EMG. Plassering av subkutane elektroder er vanligvis ikke gjennomførbart eller anbefalt til daglig klinisk bruk. Disse studiene kan imidlertid gi nyttig informasjon for praktiserende klinikere når det gjelder å videreutvikle EMG-biofeedback med overflateelektroder.

EMG-biofeedback har et stort potensiale som tillegg til standardterapi i rehabilitering av dysfagi-pasienter under rettledning av en språkpatolog med ekspertise på dette området. Biofeedback gir flere kritiske elementer som ikke er tilgjengelige med standard dysfagi-terapi. Videoovervåkning gir pasienten mulighet til å se på hvordan svelgingen skjer. Dermed blir en tidligere automatisk kunnskap med generelt lite bevissthet, omgjort til en visuelt representert oppgave som kan overvåkes nøye og endres. Ønsket oppførsel og identifisering av denne er målbar og gir pasienten uvurderlig innsikt i fremgangen og motivasjon til videre behandling. Til slutt blir det produsert kvantitative data som kan dokumentere pasientens fremgang. Dette gjør det enklere å få dekket kostnadene hos en betalende tredjepart. Svelgeterapiteknikker brukes til å endre fysiologien i den orale og faryngale svelgingen. Hvis biofeedback brukes riktig, gir det verdifull hjelp for pasienten ved å visualisere og dokumentere disse endringene.

Referanser

Bacon, MJ: Dysphagia Treatment: A Clinical Forum. Paper presented at the 1992 American Speech Language and Hearing Association Annual Convention, Atlanta GA. 1992.
Baker, BM, Fraser, AM, and Baker, CD: Long-Term Postoperative Dysphagia in Oral/Pharyngeal Surgery Patients: Subjects Perceptions vs. Videofluoroscopic Observations. Dysphagia 6:11-16, 1991.
Blitzer, A: Approaches to the patient with Aspiration and Swallowing Disabilities. Dysphagia 5:129-137, 1990.
Bryant, M: Biofeedback in the Treatment of a Selected Dysphagic Patient. Dysphagia 6:140-144, 1991.
Buccholz, D: Neurologic Causes of Dysphagia. Dysphagia 1:152-156, 1987.
Curtis, D, Braham, SL, Karr, S, Holborow, G and Worman D: Identification of Unopposed Intact Muscle Pair Actions Affecting Swallowing: Potential for Rehabilitation. Dysphagia 3:57-64, 1988.
Elidan, J, Shochina, M, Gonen, B and Gay, I: Manometry and Electromyography of the Pharyngeal Muscles in Patients with Dysphagia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 116:910-913, 1990.
Lidan, J, Shochina, M, Gonen, B and Gay, I: Electromyography of the Inferior Constrictor and Cricopharyngeal Muscles During Swallowing. Ann Otol Rhinol Laryngol 99:466-469, 1990.
Lazarus, K, and Logemann, JA: Swallowing Disorders in Closed Head Trauma Patients. Arch Phys Med Rehabil 68:79-84, 1987.
Logemann, JA: Treatment for Aspiration Related to Dysphagia: An Overview. Dysphagia 1:34-38, 1986.
Logemann, JA: Management of the Patient with Disordered Oral Feeding. In: Logemann, JA, Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. College Hill Press, Inc. San Diego, 1983.
Palmer, JB, Tanaka, E and Siebens, AA: Electromyography of the Pharyngeal Musculature: Technical Considerations. Arch Phys Med Rehabil 70:283-287, 1989.
Tanaka, E, Palmer, J and Siebens, A: Bipolar Suction Electrodes for Pharyngeal Electromyography. Dysphagia 1:39-40, 1986.
Tripp, F and Cordero, O: Dysphagia and Nutrition in the Acute Care Geriatric Patient. Top Clin Nutr 6(2):60-69, 1991.
Van Overbeek, JJ, Wit, HP, Paping, RH, and Segenhout, HM: Simultaneous Manometry and Electromyography in the Pharyngoesophageal Segment. Laryngoscope 95:582-584, 1985.
Veis, SL, and Logemann, JA: Swallowing Disorders in Persons with Cerebrovascular Accident. Arch Phy Med Rehabil 66:372-374, 1985.