Il trattamento per la riabilitazione della sindrome
femorotulea elaborato da McConnell (11) individua
specificatamente ciascun componente che contribuisce
al dolore patellofemorale.Viene così testata la
meccanica dell'arto inferiore,la posizione della
rotula viene corretta tramite dei bendaggi funzionali
ed i muscoli specifici vengono opportunamente
esercitati al fine di ottimizzare il controllo
dinamico.Mediante i bendaggi funzionali si può così
contribuire ad un migliore allineamento della rotula
e ciò incrementa l'attività elettromiografica del
VMO,lo sviluppo del momento torcente e ne diminuisce
il dolore (11).
L'elettromiografo viene utilizzato per
sensibilizzare il paziente al suo deficit muscolare
ed il trattamento raggiunge il suo apice allorquando
si nota un miglioramento sui tempi delle contrazioni
del VMO.Sono stati inoltre stabiliti training
specifici a seconda della posizione dell'arto:angolo
dell'articolazione,velocità ,tipo e forza di
contrazione (15).
Lo scopo di questi esercizi è di far acquisire al
paziente nuove capacità motorie che possono essere
incorporate nelle sue attività funzionali(11).
Questo training riesce a modificare il rapporto
tensione/lunghezza dell'agonista (VMO) e
dell'antagonista (VL):in questo programma il paziente
può avvalersi dell'ausilio di un EMG portatile per
visualizzare egli stesso i movimenti del VMO e del VL. L'EMG portatile viene utilizzato in ambiente
clinico o può essere anche incorporato
nell'esercizio "a casa" ,il quale è
vivamente consigliato dal Programma di Trattamento
della Sindrome Femororotulea di McConnell (11).
Fig 2. Esercizi funzionali quali lo scendere le
scale,fanno parte integrante del programma riabilitativo.
Man mano che il controllo del VMO da parte del
paziente migliora,il programma riabilitativo presenta
vari tipi di esercizi che comprendono attività
funzionali quali salire o scendere scale,flessioni di
vario tipo, attività sportive,fermo restando che
tali attività non devono causare dolore .(v.fig.2)
L'obbiettivo di questo programma è quello di
ottenere la posizione ottimale della rotula fino a
che i muscoli non si siano esercitati propriamente e
sufficientemente allenati; quando il paziente inizia
a recuperarne il controllo ,si può fare gradatamente
a meno del bendaggio.
In molti casi il problema è da ricondursi ala
velocità di attivazione dei muscoli:ciò è
dimostrabile solamente mediante l'utilizzo di un
EMG.Un EMG portatile dà la possibilità al paziente
di visualizzare l'attivazione del VMO (tecnica di
biofeedback) durante l'attività rele del muscolo:il
ballerino di danza classica può controllare
l'innesco del VMO sul palcoscenico,il tennista mentre
colpisce una palla ecc. Motivando il paziente si
rende quest'ultimo in grado di controllare
direttamente il lavoro del suo muscolo ,inducendolo a
correggere eventuali difetti in modo semplice e
rapido;l'esercizio diventa una parte integrante della
vita del paziente,permettendo di riabilitarsi senza
traumi psicologici e raggiungendo dei risultati
positivi in tempi molto brevi.
UN
CASO
Un paziente di 35 anni soffriva di sindrome del
patellofemorale destra.Egli era stato vittima di una
sub-lussazione e gli era stata praticata una
menisectomia mediale artroscopica .Dopo 8 anni
dall'operazione ,i raggi X rilevarono dei cambi
artritici precoci. Il paziente era un fotografo ed il
suo mestiere gli imponeva un'attività fisica
piuttosto impegnativa.La sua lamentela principale era
il dolore provocato da certi movimenti sul lavoro
come l'accovacciarsi durante una posa impegnativa
oppure da certe attività ricreazionali quali il
tennis e lo sci. Un'esame attento rivelò:
- un angolo Q aumentato
- il VMO troppo caricato e un ritardo troppo
accentuato tra il VMO rispetto al VL.
Inoltre
l' orientazione patellare mostrò
- un'iclinazione marcata anteroposteriore
- un'inclinazione laterale
- una rotazione esterna
Le strutture laterali si trovavano in uno stato
tensionale dovuto allo scorrimento ed
all'inclinazione della rotula.
Il ginocchio del paziente fu opportunamente
bendato per correggere passivamente l'orientazione
della rotula:la bendatura risolse immediatamente il
dolore provocato dallo scendere le scale e dal
movimento dell'accovacciarsi.Egli fu istruto a
distendere in maniera opportuna le strutture
laterali.Applicando inoltre un EMG al VMO,venne
inizializzato un programma di training che
migliorasse inizialmentel'innesco del VMO,e
successivamente la sua resistenza allo sforzo.
Il biofeedback EMG aiutò il paziente a variare i
movimenti del VMO e lo incoraggiò inoltre ad
attivare le contrazioni sempre più forti,più
improvvise e lunghe.Esercitandosi frequentemente a
casa con tempi di esercizio abbastanza brevi,egli
risolse il suo problema nel giro di sei settimane con
un totale di tre visite cliniche in questo periodo.
Il paziente è stato poi controllato
telefonicamente per circa un mese e ha confermato la
totale assenza di sintomi:egli ha riacquistato
totalmente le sue attività funzionali.
MyoTrac EMG
biofeedback
L'EMG portatile con biofeedback acustico e visivo
MyoTrac è un valido ausilio per il paziente nel suo
esercizio al VMO,rinforzando l'attività e
monitoraando la fatica.Allo scopo di accellerare
l'apprendimento al controllo del muscolo,MyoTrac
possiede varie sensibilità e tipi di soglia:ciò
permette di aumentare o diminuire la difficoltà
dell'esercizio.Inoltre dei LED di colore rosso,oppure
un avvisamento acustico gratificano il paziente della
consistenza e qualità dello sforzo che sta
effettuando.
Pre-regolazione
interna dell'apparecchiatura
TRADUZIONE:
- Threshold=soglia
- Above=al di sopra
- Cont=continuo
- Alarm=allarme (fig. 3)
- Tone=tono (click-beep)
- Scale reading="sensibilità" o
scala di lettura
- Threshold:selezionare "above"
- Tone:selezionare il tipo di suono preferito
- Scale reading:scegliere la scala di lettura a
"X10" (v.fig.3)
Fig 3. pannello interno del
MyoTrac
Pre-regolazione
esterna dell'apparecchiatura
fig 4. Pannello esterno del
MyoTrac
- Volume:posizionare al massimo se non viene
utilizzato l'auricolare od una cassa
acustica,altrimenti regolare la manopola fino
al raggiungimento del volume desiderato.
- Threshold:iniziare l'esercizio con
"0,5",ruotando la manopola in senso
antiorario per ottenere una sensibilità
minore e quindi un esercizio con maggiore
difficoltà.
- Inserire la sonda EMG ed eventualmente
l'auricolare/altoparlante.
- (v.fig.4).
Posizionamento
degli elettrodi
- Far sedere il/la paziente con i piedi a
contatto del pavimento e con le gambe
rilassate.
- Posizionare l'elettrodo triodo sul VMO(i
due elettrodi di base devono essere
posizionati longitudinalmente al
muscolo)(v.fig.5).
Fig 5. Posizionamento
dell'elettrodo triodo sul VMO.
Tecnica di
esercizio del VMO
Selezionare l'EMG con una scala di lettura
"X10" e la soglia a "0,5".Se si
dovessero illuminare i LED rossi a gamba
rilassata,ruotare la manopola "threshold"
in senso antiorario verso la numerazione più elevata
fino all'illuminazione dei LED verdi. Se invece non
si dovessero illuminare i LED rossi conseguentemente
ad una contrazione da parte del paziente,allora
regolare l'apparecchiatura internamente ad una
sensibilità più elevata(es."X1").
Verificando che i LED illuminati siano quelli
verdi,iniziare l'esercizio facendo contrarre il
quadricipite con attivazione prima del VMO e poi del
VL.Il LED rosso indica che la contrazione desiderata
è stata raggiunta. Assicurarsi che il paziente
ottenga una buona contrazione del VMO con
un'attività minima del VL.Tenere sempre presente che
è molto importante la QUALITA' della contrazione e
non la quantità:se con la scala "X10" i
Led rossi si dovessero illuminare con troppa
semplicità da parte del paziente,selezionare
internamente una sensibilità minore
("X100") ed una soglia iniziale di 0,5.
Susseguentemente il paziente dovrà esercitarsi
con il MyoTrac durante le sue normali attività
funzionali,altrimenti egli affaticherebbe il VMO in
maniera appropriata solo durante l'esercizio,mentre
continuerebbe a far lavorare il suo muscolo in
maniera scorretta durante le sue normali attività.
Dopo un breve riposo,assicurarsi che il VMO si è
rinvigorito rispetto al VL.
Il monotoraggio simultaneo del VMO e del VL con un
EMG poligrafico,permette di visualizzare in tempo
reale i tempi di innesco del VMO e del VL ed allo
stesso tempo esercita il paziente sul controllo dei
due muscoli.Ciò è possibile con l'utilizzo di due
MyoTrac oppure un ProComp con due sonde EMG.
USING MYOTRAC 2
FOR PF PAIN
The MyoTrac 2, also from Thought Technology, is a
dual channel EMG monitor similar to the MyoTrac but
with a numeric readout in addition to the visual
(LED) feedback and audible tone. With the aid of the
digital readout (displaying absolute micro-volt
levels), it becomes easy to demonstrate to the
patient the initial asymmetry between the VMO and the
VL activity. As well, this permits an easier
visualization of the effect of training. The MyoTrac
2 also permits the recording of the patient's
training sessions, thus allowing to demonstrate
progress of training over time. The stored data may
be downloaded to a printer for documentation
purposes, or downloaded to an IBM compatible computer
for further analyses.
Initial Setup
(Do this only once, settings are saved
automatically for subsequent use)
- Press 'On/Off' and wait for the unit to be
initialized
- Press 'Channel Settings', get the 'Filter'
settings by pressing 'Enter' and confirm that
both are set at 20-500 Hz. If not, press the
'UP' or 'DOWN' arrow keys to change the
settings
- Press 'Esc'
- Press the 'DOWN' arrow once to access
'Channel Ranges' and press 'Enter'
- Make certain that the ranges are 0-250 micro
Volts (uV); if not, change them by using the
'RIGHT' or 'LEFT' arrow to switch channels
and the 'UP' or 'DOWN' arrow to change the
range. Press 'Esc'
- Press 'Sound'
- Turn the speaker ON (if OFF) by pressing
'Enter'
- Press the 'UP' arrow once to get the 'Volume'
setting. Press 'Enter' and use the 'UP' arrow
key to set the volume to 9; change to channel
2 by pressing the 'RIGHT' or 'LEFT' arrow and
do the same thing. Press 'Enter'
- Press the 'UP' arrow once more to get
'Above/Below' setting and 'Enter'
- Set to 'Above Thresh.' for both channels and
press 'Enter'
- Press 'UP' again to get the 'Sound mode'
settings and 'Enter'
- Select 'Thresh/prop.' for both channels and
press 'Enter'
- Press 'Record'. Press the'UP' arrow twice to
get 'Cont Chan Save'. Press 'Enter' Make sure
that both channels are set to OFF.
- Press 'UP' once more to get 'Cont.
Statistics'. Press 'Enter' and make sure that
all three options, 'Avg', 'Min' and 'Peak'
are set to 'Yes'.
Note: You can also use ratio feedback to
monitor a VMO:VL greater than 1:1 by choosing the
'Ratio' display (see the MyoTrac 2 User's Manual).
TRAINING WITH
MYOTRAC 2
- Place the electrodes over the VMO and VL
muscles
- Plug in the earphones, if desired
- Press 'Display'
- Press the 'UP' arrow once to get 'Peak and
Actual'. Press 'Enter'
- Set 'Auto/Manual' to manual (Man'l:use
TimeMk) by pressing 'UP' once. Press 'Enter'
- The screen displays the immediate activity on
the right and the peak activity on the left
for both channels
- You can set the threshold levels by pressing
'Threshold' and using the 'UP' and 'DOWN'
arrows to increase and decrease the values.
Switch channels by pressing 'Enter'. It is a
good idea to set the VMO level slightly
higher, to reinforce greater activity in that
muscle group. Return to the 'Peak and Actual'
display screen by pressing 'Display', 'UP',
'Enter' and 'Enter' again.
- After each contraction of the VMO and VL,
observe the peak values for each
contraction/relaxation cycle. Then press
'Time Mark' to reset the peak to the current
value.
- If you wish to record this data, press
'Record'. The MyoTrac 2 displays the 'Time
segment Recording ON' message. Each time you
press 'Time Mark' the max, min and average
values are saved.
Conclusioni
I test clinici dimostrano che con un programma di
esercitazione opportuno,si può riallineare la rotula
(11).Questo programma produce degli effetti che sono
benefici a lungo termine senza provocare dolore al
paziente.L'utilizzo del MyoTrac EMG oppure del
ProComp è la chiave per il successo nella guarigione
dalla sindrome del femororotulea.
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