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Disfagia Oral-Faringea Aplicación de Biorretroalimentación Electromiográfica en el tratamiento de la Disfagia OrofaringeaMaggie Lee Huckabee, M.A.,
CCC/SLP Introduccion La disfagia oral-faríngea (u orofaríngea) es una secuela común a una gran vreidsad de enfermedades agudas o crónicas, que incluye accidentes cerebrovasculares (Veis, 19850 daños cerebrales traumáticos (Lazarus, 1987), carcinoma orofaríngeo (Baker, 1991) y muchísimas enfermedades neuromusculares degenerativas. El deterioro en la deglución puede significar una dilatada recuperación, deshidratación y malnutración (Tripp, 1991), complicaciones pulmonares que pueden conducir a l neumonía y, potencialmente, también a la muerte (Blitzer, 1990). Las anomalías comunes son debilidad en la musculatura de los labios, boca, lengua, paladar, faringe y esófago, no coordinación de movimientos, ablación quirúrgica e tejidos y sensaciones disminuida en las cavidades oral y faríngea que provocan demora en la estimulación de la deglución (Logemann, 1983). En los últimos 5-10 años se ha registrado un significativo movimiento tendiente a la rehabilitación de la disfagia por medio de tratamiento. La intervención en la disfagia se utiliza tanto sea para compensar el deterioro de la deglución orofaríngea o para cambiar la fisiología de la deglución por medio dela reeducación muscular, la que a largo plazo dará por resultado un mejoramiento de la deglución (Logemann, 1983). Muchas de las estrategias de tratamiento identificadas requieren que el paciente transforme una función fisiológica previamente automática en una respuesta motora volitivamente modificada y controlada. Para muchs pacientes, ya esa con o sin deterioro cognitivo asociado, el concepto de cambiar el funcionamiento de la deglución es un desafío. Existe muy poco conocimiente sobre cómo se realiza la deglución. El terapeuta en deglución se encuentra consecuentemente frente a la confusión, frustación y a la incapacidad del paciente de participar en su propio tratamiento. La biorretroacción EMG presenta señales auditivas y visuales que ayudan al paciente en el aprendizaje y práctica de los ejercicios de intervención en la disfagia (Bryant, 1991). La señal de EMG transforma la respuesta previamente automática en una concreta representación del movimiento orofaríngeo. Ver cómo se realiza la deglución le permite al paciente controlar y modificar conscientemente el funcionamiento de la deglución. El paciente puede entonces visualizar claramente los efectos de las estrategias compensatorias y terapeúticas y los objetivos a cumplir aparecen como realísticamente realizables. Adicionalmente la biorretroacción EMG provee datos cuantitativos para documentar el progreso del paciente con el tratamiento. Protocolo Del Tratamiento El tratamiento del deterioro de la deglución orofaríngea requiere un diagnóstico muy preciso. Es por ello que todo protocolo de tratamiento debe ser precidido por una completa evaluación realizada por un calificado patólogo del lenguaje. Los ejercicios específicos para el tratamiento de las deficiencias neurofisiológicas han sido descriptos en la literatura de la disfagia (Logemann, 1986 y 1983, Bacon 1991). El alcance de este protocolo no incluye una exhaustiva descripción de las estrategias de tratamiento a elegir. Contiene una descripción de las estrategias de tratamiento que son apreciablemente mejoradas por el monitoreo de la biorretroacción. Uso Del Sistema Myodac 2/Myocomp™ El sistema MyoComp™, así como otros sistemas de biorretroacción EMG asistidos por computadora, permite el almacenaja a largo término de la información biográfica y médica del paciente en un disketete separado. A ella se accede por intermedio del modo "base de datos" en le menú principal. Además, una sección "planilla de progreso" permite al terapeuta alamcenar la información d la sesión respecto de la naturaleza el tratamiento efectuado, la respuesta del paciente al tratamiento y otras informaciones pertinentes. Esta información puede ser agregada al diskette antes o después de una sesión por medio del "monitoreo" del menú principal. Fijacion Del Myodac2™
En caso de accidente cerebrovascular unilateral o una resección quirúrgica y cicatriz por carcinoma orofaríngeo, la debilidad facial y la asimetría pueden inhibir el control adecuado del bolo durante la alimentación. Se pueden realizar ejercicios orales y moto-faciales par mejorar la función de los músculos debilitados y reducir la constricción causada por la cicatriz. Se eligieron dos músculos para su recuperación con biorretroacción: el orbicularis oris y el buccinator. El orbiculares oris es un músculo circular exterior que por su parte posterior se extiende desde el músculo buccinator, con fibras musculares superiores e inferiores que se insertan en el labio superior y en el inferior (fig. 1). Este músculo es funcionalmente responsable en le proceso deglutivo para el mantenimiento del bolo dentro de la cavidad oral. El músculo buccinator es una banda plana de músculo que constituye la armazón dela mejilla. Este múscuo s inserta en el rafe pterigomandibular con introducción en el orbicularis oris (fig. 2). El músculo buccinator, combinado secundariamente con el músculo masetero, sirve para estirar las mejillas durante la masticación y deglución, inhibiendo la cavidad bucal.
Cuando el objetivo del tratamiento es incrementar la simetría de contracción de los músculos orbicularis oris y buccinator, como en los casos de infartos cerebrales unilaterales, puede utilizarse la biorretroacción par asistir al paciente en emparejar la musculatura debilitada con el lado intacto que conserva su fortaleza.
Colocacion De Los Electrodos Los sensores EMG están conectados con tres electrodos de superficie. Como el objetivo es lograr la simetría funcional facial, el paciente utiliza dos canales para equipara la función del lado hemiparético debilitado con la del lado sano que conserva toda su fortaleza. Los electrodos receptores se colocan sobre el músculo orbiculares oris o el buccinator, y el electrodo a tierra se coloca en la parte anterior del músculo (fig. 3 y 4). Para trabajar en el cierre de los labios, se deberá actuar sobre la función de los labios superior e inferior. Téngase en cuenta que el labio superior permite asegurar mejor el electrodo. Cuando el accionar incrementa la fuerza del labio y el cierre, se instruirá al paciente para que frunza y relaje los labios repetitivamente. Cuando se incrementa la tensión bucal por efecto del accionar de los electrodos, se le permite al paciente que apriete las mejillas contra los dientes y luego las relaje. Con cada contracción del orbicularis oris o del buccinator y de la musculatura circundante el paciente verá una inclinación en la línea de retroacción. El lado hemiparético mostrará una retroacción visual disminuída. La finalidad del tratamiento es adpatar el lado hemiparético para emparejarlo con el lado sano de la cara. El terapeuta podrá aplicar una estimulación táctil intermitente para aumentar la sensibilidad y respuesta al ejercicio volitivo.
Ejercicios Para La Fase FaringeaColocación de los electrodos. Tres electrodos de superficie se colocan verticalmente bajo l barbilla. Los dos sensores receptores se alinean en el centro, a la misma distancia entre el extremo inferior de la mandíbula y el cartílago tiroideo. Para una colocación exacta se recurrirá a la palpación. Degluciones ForzadasUn diagnóstico que se encuentra comúnmente en la población disfágica es una disminución o debilidad en la contracción de los constrictores faríngeos, responsables de la propulsión del bolo a través de la faringe. La debilidad de éstos músculos causa un residuo del bolo post-deglución faringeal, poniendo al paciente en peligro de que se le produzca una aspiración post-deglución . En estos casos se recurre a una "deglución dura", como una estrategia compensatoria par ayudar a mantener la faringe despejada urante la comida, y también como un ejercicio indirecto par aumentar la constricción faríngea. Los constrictores superior, medio e inferior son músculos internos de la faringue que no son fácilmente accesibles para los electrodos de superficie. No es factible la directa medición EMG. Por eso se requiere una investigación posterior para documentar específicamente la correlación; la práctica clínica demuestra una relación funcional entre la constricción faríngea incrementada y la contracción de la musculatura submandibular. Así, cuando se encara un tratamiento para incrementar la contracción faríngea, se deben colocar los electrodos para que accionen sobre la musculatura suprahioidea. Este grupo de músculos está formado específicamente por la comba anterior del músculo digástrico, el músculo estilohioideo y el músculo milohioideo. Colectivamente éstos músculos son responsables primariamente de la elevación de la laringe y lengua y el desplazamiento anterior de la cricoides, hioides, laring, tráquea y lengua. El estilohioideo produce un posterior desplazamiento de las estructuras mencionadas con oblitración de la orofaringe.
El paciente debe ser claramente instruido desde el principio acerca de la naturaleza del deterioro en su deglución y de los objetivos de la intervención. El terapeuta debe demostrarle la técnia a emplear con el monitoreo de biorretroacción en el lugar. Luego de colocados los electrodos en el paciente, se le pedirá que intente la estrategia de tragar algo "duro" y que estire los músculos del cuello y hombros durante la deglución. Se le sugerirá que produzca altos "picos" de EMG de corta duración en el video-monitor. La finalidad del tratamiento es producir lecturas cada vez más altas. La cuota de aumento esperada se establecerá en cada sesión del tratamiento. Los cambios en las lecturas serán anotados en la planilla de progreso. Maniobras De MendelsohnEl punto superior de entrada en el esófago es marcado por el músculo del esfínter cricofaríngeo (encima del esfínter esofágico). En una deglución normal este músculo hace que el esfínter permanezca completamente cerrado hasta que ocurre la deglución. La inervación del nervio neumogástrico y la elevación de la laringe contribuyen juntas a una momentánea apertura del esfínter cricofaríngeo, permitiendo al bolo dejar la faringe y entrar en el esófago. En el caso de un paciente disfágico, este músculo está imposibilitado en su capacidad de mantener la adecuada amplitud o duración de la apertura. Ello produce un residuo de post-deglución faríngea, particularmente enlos senos piriformes. Además, un prolongado incremento de presión del esfínter cricofaríngeo puede contribuir al desarrollo de un divertículo de Zenker en la parte inmediatamente inferior del músculo. La maniobra de Mendelsohn es una estrategia de tratamiento diseñada para facilitar la apertura del esfínter cricofaríngeo. sta estrategia requiere que el paciente voluntariamente aumente y mantenga la elevación faríngea, "estirando" el esfínter cricofaríngeo. Dado que el movimiento que se pretende es el de elevación de la laringe, los músculos sobre los que se acciona son los mismos utilizados en le "deglución dura" mencionada más arriba. Este grupo de músculos está específicamente compuesto por la comba anterior del músculo digástrico, el estilohioideo y el milohioideo. Como en el caso de la "deglución dura", el paciente recibirá una exhaustiva explicación y demostración de la estrategia de tratamiento. Después de colocados los electrodos, el paciente es instruído para que identifique la altura de la elevación laríngea durante la deglución y mantenga esa posición durante varios segundos antes de aflojar el control muscular y completar el ciclo de deglución. La línea de biorretroacción formará "cajas" cuando la estrategia es realizada correctamente. La línea de retroacción se eleva hacia afuera de la línea de base cuando se eleva la laringe par la iniciación de la deglución, se mantiene fuera de la línea mientras se mantiene la elevación laríngea y vuelve luego a la línea de base cuando la deglución se ha completado. La finalidad del tratamiento incluye un incremento progresivo tanto sea de la amplitud de la lectura como de la duración de la elevación de la línea de retroacción fuera de la línea de base.
Relajacion De La Musculatura FaringeaMuchas enfermedades neuromusculares degenerativas producen síntomas de disfagia que requieren relajación de la musculatura faríngea. En particular, la enfermedad de Parkinson con frecuencia produce una muy baja coordinación y una respuesta hiper-reactiva de la contracción faríngea. Un paciente con este tipo de diagnóstico puede presentar una adecuada fuerza de contracción, pero cuando intenta iniciar la deglución se manifiesta el caracteristico comportamiento "a tientas". El paciente intenta muchas veces la elevación laríngea que permite la deglución antes de conseguir el inicio y la terminación de la deglución. Así, cuando finalmente la inicia el efecto es un débil esfuerzo secundario en el que se gastó energía previamente. El resultado es una deglución deficiente con un importante riesgo de residuo faríngeo post-deglución y malnutrición, seguidos de fatiga. En este caso los músculos a tratar son aquellos responsables de la elevación laríngea (el grupo de músculos seprahioideos). La consucta a seguir es la relajación antes que la contracción, excepto durante la ocurrencia de la deglución.
El objetivo de la relajación de la musculatura faríngea antes y después de ocurrida la deglución debe ser explicado al paciente. Luego de que se han aplicado los electrodos, se le indica al paciente que relaje los músculos del cuello y garganta hasta que la línea de biorretroacción esté plana. Luego se le pide al paciente que trague. Lo que resulta es una línea de retroacción plana con un solo pico que corresponde a la deglución. Conclusion Muchos otros autores han investigado la utilización de la EMG en la disfagia (Curtis, 1988; Palmer, 1989; Elidan, 1990; van Overbeek, 1985). Estos estudios consisten primordialmente en la aplicación de la miografiá de electrodos subcutáneos aciculares en ;a disfagia y la documentación científica de una conducta de deglución normal. La investigación posterior en estas áreas es esencial para el desarrollo de protocols más refinados para las aplicaciones de EMG. La colocación de electrodos subcutáneos no es factible ni se recomienda en la práctica clínica diaria; no obstante estos estudios pueden proporcionar información valiosa para la práctica clínica con biorretroacción EMG utilizando efectrodos de superficie muy refinados. La biorretroacción EMG es de gran potential como aditamento de las terapias standard para la rehabilitación de pacientes disfágicos. La biorretroacción proporciona muchos elementos críticos que no se encuentran en las terapias standard de la disfagia. El video-monitor le permite al paciente ver la deglución mientas ocurre, convirtiendo una habilidad previamente automática, e la que genralmente se conoce muy poco, en un trabajo representado visualmente que puede ser conscientemente controlado y modificado. Se pueden observar y mediar la conducta resultante y la identificación con los objetivos, lo cual significa par el paciente una invalorable compenetración en el progreso y motivación del tratamiento continuado. Finalmente, los datos cuatitavos producidos documentan el progreso del paciente. Las técnicas de terapia de la deglución son utilizadas para efectuar un cambio en la fisiología de la deglución oral y faríngea. La biorretroacción, es es usada correctamente, es una ayuda valiosa para el paciente pues visualiza y documetas éstos cambios. References
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