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Dolencia Fantasma de un Miembro Aplicación de Biorretroalimentación Electromiográfica y de Temperatura en el tratmeinto de la Dolencia Fantasma de un Miembro Amputado.Richard A Sherman, Ph.D Introduccion Virtualmente toda persona que ha sufrido una amputación afirma experimentar sensaciones que parecen emanar de la parte amputada del miembro. La mayoría de las veces estas sensaciones "fantasmas" son indoloras y de intensidad lo suficientemente baja como para no provocar más que una moderada perturbación (9). Las sensaciones son generalmente similares a aquelles que se sienten en un miembro intacto, incluyendo calor, picazón, sensación de posición y una moderada compresión. El conocimiento de los detalles de la forma del miembro y la percepción de la capacidad de moverlo tienden a debilitarse con el tiempo. No obstante, casi todos los amputados afirman que continúan sintiendo al menos algunas sensaciones fantasmas a lo largo e toa su vida. Cuando las sensaciones fantasmas se vuelven para el amputado lo suficientemente intensas como para definirlas como un dolor, se las denomina "dolencias fantasmas". Los mencanismos neurológicos que permiten la percepción de los miembros fantasmas son bien conocidos (3,4). Las sensaciones que llegan al cerebro son identificades, según sea su localización en la piel, por el homúnculo en la corteza sensorial, la cual contien una representación de la superficie total del cuerpo. Así, un pellizco en la punta del dedo índice izquierdo estimula una localización en el homúnculo que representa la punta del dedo índice izquierdo. Si el dedo fue amputado y si por una opresión o apretón se produce una señal en cualquier punto a lo largo del nervio remanente entre el muñón del dedo y el homúnculo, la sensción reesultante parecerá emanada de la punta del dedo, porque el nervio no ha cambiado mucho después de la amputación y el cerebro no tiene manera de saber que la punta del dedo ya no está.
Las dolencias fantasmas de un miembro ls ocurren a la gran mayoría de los amputados, entre un 50% y un 80% (9, 10) . Las descripciones más comunes de una dolencia fantasma son distintas variantes de calambres, quemazón -picazón-hormigeuo o golpe-disparo-puñalada. Cada amputado tiende a definir las mismas dos a tres descripciones de dolencia fantasma, cuyas localizaciones mantienen su consistencia permanentemente. Estos síntomas comunes se ilustran en la figura 1.-. Una minoría importanta sufre episodios severos, los que interfieren en el trabajo, en el sueño o en las actividades sociales con una frecuencia tal que requieren tratamiento. Las dolencias fantasmas pueden aparecer inmediatamente después de la amputación o muchos años después. Su aparición no está relacionada con factores psicológicos (12), edad, sexo, lugar de la amputación o causa de la amputación (por ej traumática o por enfermedad). Muchas personas creen que sus dolencias fantasmas son el efecto de diferentes variables ambientales, como ser cambios de humedad o temperatura (2, 10). Como sucede con todos los síndromes de dolor crónico, el estrés y la fatiga pueden magnificar las sensaciones, pero no existe absolutamente ninguna evidencia de que factores psicológicos cuasen dolencias fantasmas. Un dolor de pinzamiento de un nervio en la espalda, por ejemplo, es atribuidoa un miembro fantasma como si se tratara del miembro original. Recientes estudios de electromiografía de superficie (8, 11) han demostrado que los músculos mayores del miembro residual se estiran varios segundos antes de que cominece un calambre en el miembro fantasma, y que esos músculos permanecen tensos mucho tiempo después del episodio. La pauta de dicha tensión es dada generalmente por u abrupto aumento an magnitud del electromigrama de superficie de cerca de veinte veces la línea de base. Otros estudios (6) han demostrado que la sensación de quemazón en un miembro fantasma está estrechamente vinculda con un flujo de sangre reducido en el miembro residual. En general no existen evidencias de asociación entre la dolencia fantasma descripta como golpe-disparo-puñalada con mecanismos fisiológicos especificos. Sin embargo, se producen sensaciones muy similares durante la estimulación ectópica de los nervios por una neurona. En el pasado la proporción de éxito en el tratamiento de las doelncias fantasmas ha sido baja, con solamente un no por ciento de los amputados tratados que manifestaron una mejoría que duró al menos un año (9, 10, 13). Por lo menos cuarenta y tres tratamientos no efectivos eran de uso común hasta hace muy poco (10). Los había invasivos, desde drogas psicoactivas hasta estimulación eléctrica transcutánea, y otras técnicas similares. Los únicos tratamientos capaces de mejorar las dolencias fantasmas eran la anulación del gran simpático o la simpaticectomiá, las cuales podían llegar a mejorar la sensación de quemazón hasta por un año. Los tratamientos corrientes están basados en los mecanismos ya descriptos y se ha probado que son más efectivos (5, 7). Los calambres fantasmas responden bien a tratamientos que consisten en evitarlos por el estiramiento anormal del miembro residual, mientas que la quemazón responde bien a tratamientos que aumentan el flujo de sangre interno del miembro residual. Nose ha identificado tratamiento alguno que resulte verdaderamente efectivo para aliviar o mejorar la sensación golpe-disparo-puñalada. El proceso de decisión diagnóstica para elegir los tratamientos que se consideran más efectivos para los diferentes tipos de dolencias fantasmas ha sido detallodo en otra parte. Tratamiento Con Biorretroaccion Los pacientes que manifiestan experimentar la dolencia fantasma en un miembro desripta como quemazón-picazón-hormigueo y que tienen un sistema vascular normal, pueden experimentar alivio con una prueba de biorretroacción electromiográfica de superficie porque consideramos que era más fácil de parender y da a los adiestrados la confianza que ellos necesitan para aprender a controlar la temperatura de su miembro. Si el paciente describe la dolencia fantasma de un miembro como calambre-compresión y es capaz de aprender a controlar los músculos voluntarios, es apropiada una prueba de biorretroacción electromiográfica de superficie. Los amputados que describen su dolencia fantasma como golpe-disparo pueden tener éxito aprendeindo a controlar otros tipos de sensaciones fantasmas, pero probablemente las sensaciones golpe-disparo no experimentarán cambio alguno. A los amputados ue describen sensaciones combinadas de quemazón y calambres se les puede dar un tratamiento que puede controlra ambos mecanismos subyacentes. El propósito específico del tratamiento es enseñar a los amputados con quemazón-picazón-hormigueo a considerar habitual e inconscientemente que su miembro residual está tan caliente como su miembro intacto. Para los amputados con calambres el objetivo es enseñarles a evitar el acceso mediante el aumento de tensión o estiramiento en el miembro residual. A estos objetivos se llega a través de distintos grados o etapas. Primero se les demostrará la relación existente entre la temperatura del miembro residual o la actividad musular con el acceso y la intensidad de la dolencia fantasma hasta que estén absolutamente convencidos de esa relación. Luego se los instruirá acerca del reconocimiento e la tensión muscular y la temperatura con un entrenamiento muy similar al sistema de Jacobson. Se les dará una cinta grabada con ejercicios que realizarán en su hogar al menos dos veces por día. El propósito de esta fase es empezar a aumentar sus conocimientos sobre los cambios de temperatura en el miembro, y paustas de tensión de modo de empezar a ayudarlos a aprender a controlar estos parámetros. Luego de varias semanas las cintas serás usadas solamente une vez por día y los pacientes comenzarán a hacer los ejercicios por sí mismos, y por lo menos una vez en el hogar y una vez mientras están fuera en su ambiente normal de trabajo. Esto está pensado para empezar a generalizar su conocimiento de los cambios en los parámetros en el ambiente normal del paciente. La semana siguiente a la que los pacientes han comenzado el tratamiento en su hogar, participarán también en sesiones semanales o quicenales que se realizarán en la clínica. Las sesiones seguirán los lineamientos detallados en el manual de aplicaciones de Biorretroacción y por la Asociación de Psicofisiología Aplicada (14).
Figure 2 Al paciente se le enseñara que el tratamiento con la biorretroacción de temperatura comienza después que se le ha colocado en el dedo índice (fig.2.-0 un sensor de temperatura. Si el paciente no tuviera manos, se colocará el sensor en un dedo del pie. La temperatura de la piel del paciente le será indicada por un display digital y otro métrico (fig.3.-) y una señal audible. Continuará recibiendo el tratamiento antedicho hasta que esté en condiciones de demostrar en forma consistente y confiable que distingue la elevación dela temepratura de sus dedos. Normalmente no tenemos pacientes que estén trabajando con un objetivo prefijado de adquirir rápidamente la capacidad de aumentar, bajar y volver a subir la temperatura de su dedo porque la concreción de esos objetivos no parece tener relación con el control de los síntomas.
En cambio, nosotros adaptamos cada tratamiento a la capacidad de cada individoa de elevar la temperatura. Luego de demostrado el control en el dedo, el sensor se coloca en la parte calinte del miembro residual (fig.2.-) y se lo entrena al paciente en la capacidad de controlar la temperatura de esa área. Este es un lento proceso que puede requerir ocho o más sesiones. El sensor no debe ser colocado cercano al extremo del miembro residual donde la irrigación vascular es altamente anormal, y además los paciente no aprenderán a controlar la temperatura del miembro si el sensor es colocado en esa parte.
Figure 4 Los pacientes que están aprendiendo a reconocer y controlar la tensión o estiramiento muscular reciben un programa similar. Se les colocan sobre la frente electrodes de superficie (fig.2.-) y las señales son retroaccionadas a través de una barra luminosa o un display audible. Se instruirá al paciente para que baje el tono y las lecturas de bargraph. Cuando está en condiciones de demostrar su capacidad de relajar sus músculos faciales en forma confiable, los sensores se cambian de lugar y se colocan en otros puntos trapezoides donde se efectúa un proceso similar. Luego de demostrado el control por parte del paciente, se coloca el electrodo EMG spbre uno de los músculos mayores del miembro residual (fig.2.-) y se enseñara al paciente a reconocer los indicios de tensión mediante el control de la tensión muscular en el miembro. Este proceso demandará doce o más sesiones.
Figure 5 El reconocimiento de la temperatura del miembro residual y o de los indicios de la tension muscular en el ambiente normal del paciente se acentúa por intermedio del proceso de entrenamiento, en modo que dicho control se realiza mientras el paciente está en su ambiente normal, sin que tenga concentrarse en un cintinuo mantenimiento del control. Conclusion La biorretroacción puede resultar un tratamiento efectivo para las dolencias fantasmas del miembro, como los calambres y la quemazón, cuando es usada con los pacientes adecuados, juntamente con un entrenamiento de reconocimiento y control en el hogar de la temparatura y tensión básicas. Se deberiá intentar esta modalidad antes de usar medicamentos u otras invasives, dado que es por lo menos igual de efectiva y releva a los pacientes de la necesidad de continuar con el uso de drogas que generalmente tienen efectos colaterales deletéreos. References
Acknowledgments and Disclaimer
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